眉山出臺重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則

眉山市重特大疾病醫療保險

和救助制度實施細則

第一章 總 則

第一條 為進一步減輕困難職工和城鄉居民醫療費用負擔、防范因病致貧返貧風險、筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《四川省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（川辦規〔2022〕6號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 重特大疾病醫療保險和救助制度遵循以下原則：

（一）堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，救助水平與經濟社會發展相適應。

（二）強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，聚焦減輕困難職工和城鄉居民重特大疾病醫療費用負擔，形成制度合力，實現高效聯動和良性互動。

（三）建立全市統一的醫療救助制度，全面實現醫療救助市級統籌。全市統一救助范圍、統一資助參保、統一救助方式、統一救助標準、統一資金管理、統一結算方式。

（四）優化救助流程，規范結算程序，實現醫療救助與基本醫保、大病保險、各類補充醫療保險、商業健康保險的“一站式”“一單制”結算，確保困難職工和城鄉居民得到及時有效救助。

第三條 市醫療保障局是全市醫療救助工作的主管部門，天府新區眉山管委會社會事務局、縣（區）醫療保障局是本轄區醫療救助工作的主管部門。市、縣（區）兩級醫療保障經辦機構按照職責分工做好業務經辦工作。

第四條 救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。

（一）特困人員；

（二）孤兒；

（三）低保對象；

（四）低保邊緣家庭成員；

（五）納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱防止返貧監測對象）；

（六）不符合特困人員救助供養、低?；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。

縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

第五條 特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者由民政部門負責認定，防止返貧監測對象由鄉村振興部門負責認定。

第三章 救助方式和標準

第六條 分類資助參保

困難群眾依法參加基本醫保后，按規定享有三重制度保障權益。對已實現穩定就業的困難群眾，引導其依法依規參加職工基本醫保。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分，特困人員、孤兒給予全額資助，低保對象、防止返貧監測對象按75%給予定額資助。具體資助標準由市醫療保障局在每年城鄉居民集中參保繳費期公布。

第七條 醫療費用救助

（一）救助費用保障范圍。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合基本醫保支付范圍的規定。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用以及單行支付藥品、高值藥品費用?；踞t保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國省另有明確規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

（二）救助起付標準。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）。

1.特困人員、孤兒、低保對象全面取消起付標準；

2.防止返貧監測對象起付標準按我市上年居民人均可支配收入的5%確定；

3.低保邊緣家庭成員起付標準按我市上年居民人均可支配收入的10%確定；

4.因病致貧重病患者起付標準按我市上年居民人均可支配收入的25%確定。

統籌門診慢性病、門診重特大疾?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┖妥≡壕戎Ｕ?，門診慢特病和住院醫療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。年度具體救助起付標準由市醫療保障局公布。

（三）救助比例及限額。救助對象政策范圍內個人自付醫療費用超過起付標準的部分，在年度救助限額內按比例進行救助。

1.對特困人員、孤兒給予全額救助，不設年度救助限額；

2.對低保對象按70%的比例救助，年度救助限額4萬元；

3.對防止返貧監測對象按65%的比例救助，年度救助限額3萬元；

4.對低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按50%的比例救助，年度救助限額2萬元。

（四）傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人年度累計自付費用仍超過我市防止返貧監測收入標準的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，年度救助限額2萬元。

第八條 具有多重特殊身份屬性的救助對象，按照就高不就低原則納入救助范圍，不得重復救助。

第九條 醫療費用救助起付標準、比例、年度救助限額等可由市醫療保障局根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫療救助基金支撐能力等進行動態調整。

第四章  救助服務管理

第十條 依托四川省醫療保障信息平臺，推動三重制度服務融合，加強數據歸口管理。各級醫療保障經辦機構要做好救助信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。

第十一條 簡化申請、審核、救助金給付流程，對已經認定的6類對象，實現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”服務、“一窗口”受理、“一單制”結算。救助費用由定點醫藥機構與醫療保障經辦機構結算，需救助對象個人承擔的醫療費用，由救助對象與定點醫藥機構結算。

第十二條 救助對象因特殊情況未在定點醫藥機構完成“一單制”結算的，由個人向戶籍所在地鄉鎮（街道）提出申請，經有關部門核查、認定后，醫療保障經辦機構按規定進行救助。

第十三條 強化醫保定點醫藥機構費用管控主體責任，做好醫療保障費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第十四條 完善定點醫藥機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫保、大病保險、醫療救助費用結算。加強對救助對象就醫行為的引導，嚴控不合理費用支出，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診至市域內定點醫療機構住院的特困人員、孤兒、低保對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第十五條 做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算等服務，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第十六條 建立長效機制

（一）實施救助對象動態管理。依托四川省醫療保障信息平臺、農村低收入人口監測平臺、民政社會救助信息平臺以及鞏固脫貧攻堅成果和防止返貧監測信息平臺等，加強部門信息共享，對基本醫保參保對象實施動態監測，民政、鄉村振興部門及時將符合條件的人員認定為相應救助對象，并通過四川省醫療保障信息平臺將人員信息推送給同級醫療保障部門，做好身份維護，做到主動發現，精準救助，確保救助對象及時享受待遇。

（二）強化高額醫療費用支出預警。做好因病致貧和因病返貧雙預警風險監測，醫療保障部門將基本醫保參保對象中，個人年度累計自付醫療費用超過我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息，按月推送至同級民政、鄉村振興部門。民政、鄉村振興部門做好監測工作，及時將符合條件的人員按規定確定為相應救助對象，并反饋至同級醫療保障部門，按規定落實醫療保障待遇。

（三）全面建立依申請救助機制。暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道。民政、鄉村振興部門要及時開展認定工作，動態調整認定信息，增強救助時效性。已認定為特困人員、孤兒、低保對象的，直接獲得醫療救助?！耙郎暾埦戎比藛T中由有關部門認定為6類救助對象的，以認定時間為節點，按照認定類別和對應救助標準，對其年度內個人自付的合規費用追溯救助。

第五章 救助資金管理

第十七條 醫療救助為各級財政共同事權，由中央、省、市、縣（區）財政共同承擔支出責任，鼓勵與引導社會力量提供捐贈和資助，多渠道籌集資金。中央和省級財政城鄉醫療救助資金主要依據救助對象人數、財政困難程度、資金使用績效等相關因素分配，市財政對非擴權縣適當補助，缺口由縣（區）財政兜底。

第十八條 醫療救助資金管理實行市級統籌，按照“公開、公平、公正、?？顚Ｓ?、收支平衡略有結余”的原則進行全市統一管理和使用。救助資金具體實施辦法由市醫療保障局會同市財政局另行制定，并可根據資金運行情況適時調整。

第六章 強化綜合保障

第十九條 發揮三重制度保障合力

完善統一的基本醫保制度，發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障。鞏固大病保險減負功能，對特困人員、孤兒、低保對象統一執行起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

第二十條 引導社會力量參與救助保障

強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。積極引導社會力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，培育實施品牌救助項目，發揮補充救助作用。指導慈善組織依法開展大病救助募捐活動，推動供需精準對接。

第七章  組織實施

第二十一條 加強組織領導

強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。

第二十二條 強化部門協同

建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好相關救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好防止返貧監測對象監測和信息共享。工會要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二十三條 夯實基層基礎

加強基層醫療保障隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和事業發展需要，充實經辦、服務、監管等人員配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，鼓勵商業保險機構、慈善組織、社會工作服務機構等參與醫療救助經辦服務。大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層醫保隊伍。

第八章 附  則

第二十四條 本細則自2023年1月1日起施行，有效期截止2027年8月31日。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。國家、省出臺新規定的，從其規定。